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작성일 : 11-04-26 15:16
[펌글]PAIN지 4월호에 실린 침술효과에 대한 review of review - 韓/英 공동연구
 글쓴이 : 돗자리 (114.♡.28.34)
조회 : 17,701   추천 : 1   비추천 : 5  
   http://gall.dcinside.com/oriental_medicine/31028 [2202]

퍼온이 주 : 예전에 이 게시판에도 한번 올라왔던 NEJM 침술리뷰 저널 건(http://www.hanidae.com/g4/bbs/board.php?bo_table=freeall&wr_id=15653&page=6) 당시 글을 쓴 리제마이트너의 새 글입니다.

본문에도 써있지만 굵게 표시한 것만 읽어도 됩니다.

PAIN 지에 실린건데요...NEJM 에 실렸던 것과 비슷한 결과네요....

(PAIN 지는 impact factor 4점대로 통증관련 저널중에서는 탑랭킹 저널입니다. 이정도 저널에 실린 것이면 특별한 반대자료가 없다면 현재시점에서는 거의 "사실"로 봐도 무방할 정도라고 할 수 있지요...사실 그런 무게감있는 반대자료가 있는 연구라면 애초에 실리지도 않겠지만요.)

데이터가 쌓이고 리뷰저널이 업데이트 됨에 따라서 어떤 결과로 수렴해 가고 있는지

"분명한 방향성"을 보여주고 있다는 점도 흥미롭습니다.

영국 Exeter & Plymouth 대학과 한국한의학연구원의 공동연구로, 저자중에 한국인도 포함되어 있네요...^^;

아래부터 퍼온 본문입니다.

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간만에 와보니 한빠는 이제 어글종자밖에 안남았구만... ㅎㅎ
침술이 효과 있냐없냐를 보기 위해서 수십 수백의 케이스를 가지고 review를 하는 것도 모자라, 이제 그 review 들을 모아서 review of review까지 하는 상황에서 아직도 누구누구가 침맞고 좋아졌더라 같은 케이스 가지고 자위하는 한빠들에게 주는 선물이다~
한국 한의학연구원에서도 두 명이 저자에 참여했더라. 누구신지는 잘 모르지만, 일단 학문적 양심이 있는 분들이지.. ㅎㅎ

너무 길면 마지막 문단에 굵게 표시한 것만 읽어라.
그리고 저런 지극히 정상적인 사고를 못하고 끝까지 과학적 증거를 외면하면서 자위만을 일삼으면 그것이 바로 종교 그 자체다.

원문
http://www.iasp-pain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME&ConTENTID=13348

Acupuncture for Pain No Be-tter Than Placebo and Not Without Harm
According to New Study Published in PAIN®

침술은 플라시보 보다 낫지 않으며 무해하지도 않다.

Philadelphia, PA, March 23, 2011 – Although acupuncture is commonly used for pain control, doubts about its effectiveness and safety remain. Investigators from the Universities of Exeter & Plymouth (Exeter, UK) and the Korea Institute of Oriental Medicine (Daejeon, South Korea) critically evaluated systematic reviews of acupuncture as a treatment of pain in order to explore this question. Reporting in the April 2011 issue of PAIN®, they conclude that numerous systematic reviews have generated little truly convincing evidence that acupuncture is effective in reducing pain, and serious adverse effects continue to be reported.

통증 관리에 있어서 침술이 보편적으로 사용되고는 있으나 그 효과와 안전성에 대해서는 아직 의문이 남아 있다. Exeter 대학과 한국 한의학연구원의 조사자들이 이 의문을 탐사하기 위해 통증에 대한 침술의 systematic review들을 평가하였다. PAIN지 4월호에 보고된 바에 따르면 수많은 systematic review을 보았을 때 침술이 통증 감소에 효과가 있다는 확실한 증거는 거의 없으며 심각한 부작용이 계속 알려져 왔다고 한다. 

“Many systematic reviews of acupuncture for pain management are available, yet they only support few indications, and contradictions abound,” commented lead investigator Professor Edzard Ernst, MD, PhD, Laing Chair in Complementary Medicine, Peninsula Medical School, Universities of Exeter & Plymouth, UK. “Acupuncture remains associated with serious adverse effects. One might argue that, in view of the popularity of acupuncture, the number of serious adverse effects is minute. We would counter, however, that even one avoidable adverse event is one too many. The key to making progress would be to train all acupuncturists to a high level of competency.”

"침술의 통증 관리에 대한 많은 systematic review가 있지만, 거의 증거를 지지하지 못하며 모순점도 많다" 라고 Exeter 대학의 Edzard Ernst 교수가 말했다. "침술은 심각한 부작용과도 결부되어 있다. 어떤 사람들은 침술의 인기를 고려한다면 부작용의 건수는 작다고 주장할 수도 있지만, 우리는 피해갈 수 있는 부작용 한건은 너무나 많은 한 건이라고 반박할 것이다. 침술의 발전을 향한 열쇠는 모든 침구사들을 강한 경쟁력을 가지도록 훈련시키는 것이다"

Researchers carefully identified and critically examined systematic reviews of acupuncture studies for pain relief and case reviews reporting adverse effects. Reviews were defined as systematic if they included an explicit Methods section describing the search strategy and inclusion/exclusion criteria. Systematic reviews had to focus on the effectiveness of any type of acupuncture for pain. Of the 266
articles found, 56 were categorized as acceptable systematic reviews.

연구자들은 침술을 통한 통증 완화에 대한 systematics review들과 부작용이 보고된 케이스 review들을 주의깊게 모아 비판적으로 분석했다. 리뷰들 중에서 연구 검색 전략과 포함/불포함 기준이 명확히 method 섹션에 설명된 논문들은 systematic review 정의되었다. Systematic review는 어떠한 형태의 통증이든 그 효과에 대해 집중하여야 한다. 전체 266개의 논문 중에서 56개가 systematic review로 선정되었다.

The authors observe that recent results from high-quality random-ized controlled trials have shown that various forms of acupuncture, including so-called "sham acupuncture," during which no needles actually penetrate the skin, are equally effective for chronic low back pain, and more effective than standard care. In these and other studies, the effects were attributed to such factors as therapist conviction, patient enthusiasm or the acupuncturist's communication style.

저자들은 최근 새로운 형태의 침, 즉 실제로 살갗을 통과하지 않는 이른바 "가짜 침(sham acupuncture)"을 사용한 RCT 연구 결과에서, 이 가짜 침이 요통에 대해 (진짜 침과) 동일한 효과를 내며, 표준의 치료법 보다 좋은 효과를 보인다는 결과를 관찰하였다. 이러한 연구과 다른 연구들에서 그 효과는 시술자의 확신, 환자의 열망 또는 침구사의 대화 스타일 같은 몇몇 요소 덕분인 것으로 생각되었다.

If even sham acupuncture is as good as or be-tter than standard care, then what is the harm? The answer lies in the adverse effect case studies. These studies were grouped into three categories: Infection (38 cases), trauma (42 cases) and other adverse effects (13 cases). Many of these adverse side effects are not intrinsic to acupuncture, but rather result from malpractice of acupuncturists. The most frequently reported complications included pneumothorax, (penetration of the thorax) and bacterial and viral infections. Five patients died after their treatment.

만일 가짜침이 표준적 치료와 비슷하거나 더 좋다면, 무엇이 해로운 것일까? 그 대답은 부작용 케이스 연구에 있다. 부작용 연구는 세 개의 형태로 구분지어졌다: 감염 (38 case), 외상 (42 case) 및 기타 (13 case). 이 중 많은 수가 침술 고유의 부작용이 아니라 침구자의 잘못된 시술로부터 온 결과였다. 가장 빈번히 보고된 부작용은 기흉, 박테리아 및 바이러스 감염이었다. 5명의 환자가 치료 중 사망하였다.

In an accompanying commentary, Harriet Hall, MD, states her position forcefully: "Importantly, when a treatment is truly effective, studies tend to produce more convincing results as time passes and the weight of evidence accumulates. When a treatment is extensively studied for decades and the evidence continues to be inconsistent, it becomes more and more likely that the treatment is not truly effective. This
appears to be the case for acupuncture. In fact, taken as a whole, the published (and scientifically rigorous) evidence leads to the conclusion that acupuncture is no more effective than placebo." 

동반된 코멘트에서 Harriet Hall은 그녀의 입장을 단호하게 밝혔다. "중요한 것은, 어떠한 치료법이 실제로 효과가 있다면, 연구들이 시간이 지남에 따라 좀 더 설득력 있는 결과를 생산하고 그 증거의 무게가 쌓여나가는 경향이 있습니다. 어떤 치료법이 수십년간 광범위하게 연구되었는데 그 증거가 계속 일관성이 없다면, 그 치료가 정말로 효과가 있는 것이 아닐 가능성이 점점 높아집니다. 이러한 경우가 침술에 있어서 나타납니다. 실제로, 전체적으로 보았을 때, 출판된 (그리고 과학적으로 엄격한) 증거는 침술이 플라시보 이상이 아니라는 결론으로 이끌어 줍니다."

The article is “Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews” by E.
Ernst, Myeong Soo Lee and Tae-Young Choi (DOI: 10.1016/j.pain.2010.11.004). The accompanying
commentary is "Acupuncture’s claims punctured: Not proven effective for pain, not harmless" by Harriet
Hall, MD (DOI: 10.1016/j.pain.2011.01.039). Both appear in PAIN®, Volume 152, Issue 4 (April 2011)
published by Elsevier.




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돗자리 11-04-26 15:29
 203.♡.147.40  
저널 코멘터리에 올라온 글도 같이 있어서 댓글로 답니다. 마찬가지로 리제마이트너 글입니다.
http://gall.dcinside.com/oriental_medicine/31032
원문에 달린 긴 영문본문은 생략했습니다.....굵은글씨가 포인트인데 답글로 달려니 굵은게 안나오네요.
링크 들어가서 보시면 됩니다. 마찬가지로 아래부터 본문이고 리제마이트너 글입니다.
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[본격 저널에서 침술 대차게 까는 글]

Pain지 commentary에 올라온 글인데 진짜 침술을 대차게 까는구만 ㅋㅋㅋㅋ
(사족이지만 commentary는 보통 editor가 직접 요청해서 쓰는 short review 같은 거다. 전에 누가 article인척 하고 올린 저널 리플과는 차원이 다름)

내 살다가 저널에서 이렇게 대놓고 침술을 무참하게 까는 글을 볼 줄은 진정 몰랐다.
보통은 그냥 좋은게 좋은거라고 립서비스 해주고 말지. 뭐 현재까지는 좀 부족하지만 앞으로 잠재력이 있다 이런식으로 ㅎㅎㅎㅎ
근데 이 저자는 거의 인터스텔라 정도 분위기다 아놔 웃겨서 ㅎㅎㅎ

에디터 요청에 의해서 실린 글이 거의 확실한 만큼 앞으로 이 저널의 귀추가 주목되는 구만...
한까/한빠를 떠나서 영어공부한다고 생각하고 읽어봐. 번역하긴 귀찮다.

Commentary

Acupuncture’s claims punctured: Not proven effective for pain, not harmless

Harriet Hall M.D.
Puyallup, WA, USA
Available online 24 March 2011.
........(이하 영문 생략)
돗자리 11-04-26 23:12
 203.♡.147.40  
위 저널 코멘터리를 읽다 보니 재미있는 구절이 있어서 몇군데만 번역해 보았습니다.

....No matter how many studies showed negative results, they would not persuade true believers to give up their beliefs. There will always be “one more study” to try, but there should be a common-sense point at which researchers can agree to stop and divert research time and funds to areas more likely to produce useful results.
=> ...얼마나 많은 연구에서 효과없다는 결론이 나오던지 간에, 믿는자(true believers;침의 효과를 믿는 분들을 칭하는 것으로 보임)들로 하여금 그들의 믿음을 포기하게 만들수는 없을 것이다. 언제나 "one more study" 를 하자고 요구할 수는 있겠지만, 한정된 시간과 재정을 좀 더 유용한 결과를 도출할 수 있는 연구분야로 돌리기 위해서라도 연구자들이 동의할 수 있는 연구중단의 합의점(common-sense point) 이 있어야 할 것이다.

....Of course, advocates of acupuncture have argued that it is worthwhile even if it only produces a placebo response; and that it is harmless, so it does not hurt to try it. Ernst et al. however, have shown that acupuncture is not harmless.....With any treatment, we have to consider the risk/benefit ratio. If there is no benefit, any risk is too much. And there are other harms that they did not mention: time and money wasted, effective treatment delayed, unscientific thinking encouraged.
=> ....침술치료를 지지하는 자들은 이것이 비록 위약효과 정도만을 줄 수 있을지라도, 안전하기 때문에 그것을 하는 것이 해가 되는 것이 아니라고 주장한다. 하지만 Ernst 연구그룹이 침치료는 안전하지 않다는 것을 이미 증명해 보였다....어떤 치료를 하던, 우리는 위험/효과 비율(risk/benefit ratio)을 고려해야 한다. 만약 치료이득이 없는 경우라면 가능한 약간의 risk 라도 충분히 크다고 볼 수 있는 것이다. 게다가 언급되지 않은 해로운 점도 있다 : 시간과 돈의 소모, 효과가 증명된 치료를 지연시키는 점, 비과학적 사고방식의 장려 등등이 있다.

...the 57 systematic reviews they surveyed had been for a preion drug and a similar list of serious adverse effects had been reported for that drug, we would hesitate to prescribe that drug. Is there any reason not to hold acupuncture to the same standards?
=> ...만약 시판중인 약에 대한 57 개의 systematic reviews 에서 위와 비슷한 리스트의 부작용이 보고가 되었다면, 그 약을 처방하기 어려워질 것이다. 이것과 같은 기준으로 볼 때 침술치료를 그만두지 말아야 할 이유가 있을까?
검은고양이네로 11-04-27 02:53
 222.♡.241.103  
그 잘난 저널 Pain지에 실린 논문임. 이것도 읽어주기 바람.

Physician characteristics and variation in treatment outcomes: are better qualified and experienced physicians more successful in treating patients with chronic pain with acupuncture?
의사의 경험과 특색이 치료 결과에 미치는 영향 : 좀 더 경험있고 검증된 의사가 만성 통증 침 치료 환자에 있어 좀더 성공적인 결과를 도출해 낼 수 있는가?

Witt CM, Lüdtke R, Wegscheider K, Willich SN.
SourceInstitute for Social Medicine, Epidemiology, and Health Economics, Charité Medical Center, Berlin, Germany. claudia.witt@charite.de

Abstract
The aim of this paper was to quantify the influence of the physician's training and experience in the field of acupuncture on the outcome in patients with chronic pain. Patients visiting their physician because of chronic low back pain, headache, pain due to osteoarthritis of the knee or hip, or neck pain, were included in 4 multicenter, randomized, controlled studies.
=> 이 논문의 목적은 의사의 훈련과 경험이 만성 통증 환자에 대한 침 치료에 대한 분야에 있어 영향을 정량화하기 위함이다. 환자들은 LBP, 두통, 관절염, 항강 때문에 의사를 방문한 사람들이였으며 이들은 RCT에 포함된다.

All patients received routine care; patients in the acupuncture groups received additional acupuncture treatment (on average 10 sessions). The data was pooled, and the 3-month change from baseline of the SF-36 bodily pain subscale as the main outcome defined. A total of 9,990 patients (mean age 49.6 +/- 13.6 years, 68% female) treated by 2,781 physicians (mean age 46.3 +/- 7 years, 37% female) were analyzed. The physicians had 7.3 +/- 5.2 (mean +/- sd) years of experience in acupuncture and their mean duration of formal acupuncture training had been 287 +/- 321 hours.
=> 모든 환자들은 루틴한 치료를 받았으며(치료법이 다르다고 딴소리 나올까봐) 침치료 환자 군은 추가적인 침 치료를 받았다( 평균 10 세션정도) 데이터는 SF-36(결론이 도출되는 통증 측정 정도)에 기반하여 3개월 간의 변화를 고려하여 모아졌다. 토탈 9,990(나이는 49.6세 68가 여자)명의 환자는 2781명의 의사(평균 46.3세 37 여자)가 조사하였다. 의사들은 대개 7.3년 침치료 경험을 가지고 있으며 공식적인 침 교육은 대개 287시간 정도 수료하였다.

 The outcome was markedly improved in the acupuncture group. We identified only 1 physician characteristic with a significant influence on the outcome: Internists performed better (odds ratio OR = 1.49, confidence interval CI: 1.01;2.18; P = .043); orthopedists worse (OR = .79, CI: .62;1; P = .043) than the average physician.
=> 결과는 침 치료 군에 있어 유의하게 향상됨을 나타냈다. 우리는 단지 한가지의 의사 특성이 결과에 상당한 영향을 줌을 밝혔다. 내과의사는 훨씬 더 잘했으며, 정형외과 의사가 오히려 평균적인 의사보다도 결과가 좋지않다.

Neither the duration of training nor the duration of experience had any impact on the extent of the acupuncture effect. PERSPECTIVE: In this analysis, physician characteristics such as training did not influence patients' outcome after acupuncture, suggesting that formal training parameters have only a limited influence on treatment effect. Other skills such as the therapeutic relationship, which are difficult to measure, may probably play a more important role and should be taken into consideration.
=> 경험이나 교육의 정도 어떤것도 침 치료 효과에 큰 영향을 주지 않았다. 이 analysis로 보아 의사의 특성은 침 치료 결과에 큰 영향을 주지 않는다. 즉 교육 정도는 이러한 치료 결과에 한정적인 결과를 준다는 것이다(본문의 이러한 연구과 다른 연구들에서 그 효과는 시술자의 확신, 환자의 열망 또는 침구사의 대화 스타일 같은 몇몇 요소 덕분인 것으로 생각되었다. 요 대목을 반박하는 이야기) 관계 형성과 같은 다른 스킬은 측정되기 어려우나 중요한 역할을 할 것으로 기대대기 때문에 고려 대상이 되어질 법 하다.

 즉 침구 치료는 통증 치료에 있어 사람에게 편향되지 않고 누가 하든 동일한 효과를 낸다는 뜻으로, 저 분은 대개 미국 침구사들이 사고치는 것을 보고 그 쪽에 편향되어 논문을 쓴 듯 함.


Copyright 2010 American Pain Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
     
돗자리 11-04-27 08:31
 203.♡.147.40  
반박의 초점이 뭔지 애매하군요...
어차피 침술 자체의 효과가 거의 없다는 것이 systemic review 로 확인되고 있는 마당에
그 시술 자체의 전반적 효과여부를 떠나 "누가 하느냐에 따라 변동이 발생하는지" 를 분석한 것이
반박이 될 수 있는지 의문입니다.

혹여나 반박이 아니라 "사족 혹은 의견추가" 정도인가요?
아무튼 본문 systemic review 의 결과와 그 해석(긍정, 부정의 결과들이 혼재하는 것으로 보아
침술자체의 효과는 거의 없는 것으로 보임)을 잠재울 수 있는 반론은 아닌 것 같습니다.

혹시나 포인트를 "침 치료 군에 있어 (통증이)유의하게 향상됨을 나타냈다" 로 잡고
저널을 가져오신거라고 해도 반론 근거로 부족할 수밖에 없는게,
애초에 리제마이트너가 제시한 systemic review 라는것 자체가 그런 긍정적인 결과를 가진 것들까지
총 56개의 페이퍼를 포함해서 전반적인 분석을 한거거든요.

간단히 말해, 다음과 같은 반박이 의미가 없다는거죠.

돗자리 : 56개를 보니까 침술의 효과와 관해 긍정적 결과와 부정적 결과가 공존하고
            종합적 분석으로는 침술은 플라시보 이상이 아니라는 결론으로 수렴하는 듯 하다.
고양이 : 반론 - 그중 1개에서는 효과있다는 결과도 있었다.


재미있게도 오히려 역으로는 반박이 되는 구조가 됩니다ㅎㅎㅎ

고양이 : 1개 스터디에서 침이 효과있다는 결과가 있었다.
돗자리 : 반론 - 그런 긍정적인 결과뿐 아니라 부정적 결과도 공존하고 있으며
            56개 스터디를 모아서 보니까 침술의 효과와 관해 긍정적 결과와 부정적 결과가 혼재되어
            종합적 분석으로는 침술은 플라시보 이상이 아니라는 결론으로 수렴하는 듯 하다.

두 주장이 쌤쌤으로 맞먹는 구도가 될 수가 없다는 겁니다....이해가 좀 되실지 모르겠네요.
어차피 코멘터리에서 Harriet Hall M.D. 도 말했듯이 아무리 분석을 해봐야
"믿는자(true believers)들로 하여금 그들의 믿음을 포기하게 만들수는 없을 것"같긴 하지만요...ㅎㅎ
돗자리 11-04-27 08:28
 203.♡.147.40  
오, 리제마이트너님도 이걸 보고 있는가 봅니다......
검은고양이님의 논문을 보고 답을 남겨주셨네요.
이대로라면 검은고양이님은 불끄러 왔다가 기름부은 격이 된 건가요^^;;
아래부터 본문입니다.
http://gall.dcinside.com/oriental_medicine/31063
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[오늘 침술에 대한 또 새로운 사실을 알았다 크하하]

근데 한의대닷컴에 돗자리가 누구야? 내 글 퍼가서 올렸더라고
코멘터리도 젤 재밌는 부분 친절하게 번역해놓고 (번역도 매끈하니 굿이었다 ㅎㅎ)

근데 검은고양이라는 애가 반박이랍시고 무슨 논문을 하나 걸쳐놨는데
그거보고 웃겨 토할 뻔했다.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20439056
이건데 말야

대략 만명의 요통 환자를 서로다른 2800명 정도의 의사한테 침 시술을 받게 하고, 결과에 영향을 미치는 요소가 무언지 보는 연구거든
일단 침 시술을 받은 것과 안받은 것에서 받은쪽이 결과가 좋다는 건 익히 알려진 사실이고 (문제는 그것이 플라시보냐 아니냐였지)

서로 다른 2800명의 의사가, 뭐 성별, 나이도 다르고, 침을 배운 기간도 다르고, 침술을 훈련한 시간도 다른데
결과에 영향을 미친 요소가 무엇이었을까 하니

내과 의사냐 정형외과의사냐 이 요소만 통계적으로 유의하고 (내과 의사한테 받은 경우 결과가 좀 더 좋고, 정형외과의 경우 결과가 안좋음)
침술을 훈련한 시간과는 상관이 없었다는 것이다!!!!!

침술 훈련기간이 287 +- 321hrs 인데 sd가 321이면 원래 distribution을 뭘로 잡느냐에 따라 다르겠지만, 초짜부터 베테랑까지 넓게 분포되었다고 봐야 하거든.. 근데 효과가 같대. 이게 뭐냐?

그러면 저 유일한 차이인 내과의냐 정형외과의냐가 대체 무슨 연유로 결과에 영향을 미쳤을꼬 하니, 저자들의 빵터지는 분석은 아래와 같다.

The fact that orthop-edists had worse acupuncture outcomes compared to internists or general practitioners is a matter of speculation. One possible explanation is that orthop-edists might be less patient orientated than GPs and internists. In addition, orthop-edists often have several treatment spaces in 1 room separated only by a curtain, which might result in a less private and relaxed atmosphere, while this is mainly not the case for both other specializations.
정형외과의가 내과전문의나 GP에 비해 나쁜 침술 효과를 보였다는 사실에 대해 그 이유를 추측해 볼 필요가 있다. 한 가지 가능성은 정형외과의가 GP나 내과의에 비해 덜 환자지향적이라는 것이다. 덧붙여, 다른 전문의들에서는 거의 볼 수 없지만, 정형외과의는 종종 1개의 방 안에 커튼 만을 친 채로 몇개의 공간을 나누어 쓰고는 하는데, 이러한 이유로 환자들이 사적이고 편안한 분위기를 덜 느낄 수 있다.

이것이야 말로 침술의 효과가 시술자의 확신, 환자의 열망, 시술자의 말빨 등에 의한 것이라는 것을 한번 더 인증해주는 것 아니냐 ㅎㅎ

결국 침술의 효과라는 것은
1. 시술한 쪽이 시술하지 않은 쪽에 비해 효과가 있다. 단 그 효과가 단지 누군가 침을 놓아주었다는 행위 자체에 의한 플라시보인지, 실제로 침 자체가 영향을 미치는 메커니즘에 의한 것인지가 확실하지 않은 상황에서.

a. 다양하게 고안된 형태의 가짜 침 (sham acupuncture)에서도 진짜 침과 동일한 효과가 나타난다. (이전의 대규모 trial 결과)
b. 지난 수십년간 모아진 연구결과를 systmatic review를 통해 분석하였을 때, 긍정적/부정적 효과가 계속 공존하고, 긍정적 결과들 사이에 일관성이 별로 없어, 치료 효과에 false positive 가 의심되고, 결과적으로 플라시보 이상이 아니다 (전에 올린 pain 4월 논문)
c. 침술을 배운 경력이 효과에 영향을 미치지 않는다. 결과에 영향을 미치는 유일한 차이인 전문분야 차이조차 결국 시술 환경의 분위기 차이로 추측된다

등으로 미루어 볼때, 침술이 내놓는 효과라는 것은 침 그자체의 작용성이 아니고, 환자가 침을 맞는다는 그 행위 자체에 의한 플라시보 효과라고 보는 것이 점점 더 확실해진다 (검은고양이가 올려준 논문이 또 도움이 되었음)

@ 근데 이 논문을 보라고 올린 한빠는 이제 침사랑? 뜸사랑? 을 무슨 논리로 반대할까나..
     
이그라이넬 11-04-27 17:55
 211.♡.168.176  
주사하는 법을 더 오래 배운다고 주사의 효과가 더 잘 나타나나요?
검은고양이네로 11-04-27 11:56
 222.♡.241.103  
시간이 없어서 다 읽어보지 못했지만, 근데 이 논문을 보라고 올린 한빠는 이제 침사랑? 뜸사랑? 을 무슨 논리로 반대할까나 -> 이 부분은 이 글을 올린 사람이 자가당착에 빠진다.

주관적인 review를 거의 팩트처럼 받아들이고 있는 저 사람에게 묻자면 분명 논문에서 저자는  대답은 부작용 케이스 연구에 있다. 부작용 연구는 세 개의 형태로 구분지어졌다: 감염 (38 case), 외상 (42 case) 및 기타 (13 case). 이 중 많은 수가 침술 고유의 부작용이 아니라 침구자의 잘못된 시술로부터 온 결과였다. 가장 빈번히 보고된 부작용은 기흉, 박테리아 및 바이러스 감염이었다. 5명의 환자가 치료 중 사망하였다. 라고 이야기하는데, 이는 제대로 교육을 받지 않은 의료인이 아닌 침구사가 더 가능성이 높은거 아닌가?

다시 돌아서와서 추가 코멘트를 달도록 하지
Think1000 11-04-28 16:22
 61.♡.239.197  
너무 즐거워 하는데 제가 찬 물을 끼얹는 것은 아닌가 모르겠습니다만...

 Pain지에 실린 논문, 대상이 pain이죠? 근데 pain 자체는 inflammation이나 nociception과는 별개로 perception의 일부입니다. sensory도 측정하기 어려운데 pain은 지나치게 subjective한 것이다 보니 측정 자체가 매우 어렵고 유효성의 판정 역시 쉽지가 않습니다.
 네. 침이랑 sham이랑 효과 차이 크지 않은가 봅니다. 해보면 차이가 나는데 메타분석에서 차이가 안 난다니 일단은 그런가 보지요. 근데 injection과 dry needle도 효과 차이가 없다라는 게 pain에 대한 의견입니다. 그랬더니 의사들이 dry needle이 마치 엄청난 스킬인 듯 유행처럼 시술하고 있습니다. 무릎관절염에 관절경 수술을 시행한 것과 가짜 수술만 시행한 경우에 예후 차이가 없었다라는 이야기 역시 생각해 볼 필요가 있습니다. 병리적 상황이 개선되는 것은 분명 아니지만 pain은 control 됩니다. pain이냐 병리적 상황이냐를 구분하는 것이 우선이 아닌가 싶습니다.
 그것도 sham control과 비교. 이것도 참 골 때리는 이야기인데 이 문제에 대한 해석은 sham조차 자극으로서의 효과가 존재하기 때문에 sham control은 진정한 acupuncture에 대한 control은 아니라는 견해도 있습니다. 그 때문에 유럽에선 video를 이용하는 방법까지 제시되고 있는 실정이죠.

 그런데 침에 의한 기초 연구에서 침 자체가 신경의 여러 level에서 nociception의 전달에 대해 특정 반응으로 작용한다는 연구나 베타엔돌핀, 엔케팔린, 다이놀핀등의 분비가 조절된다는 연구나 anterior cingulate cortex를 활성화 시킨다는 것 같은 연구들은 배제하고 효과 측정 수단으로 주관적인 pain에 대해 평가된 자료들만을, 그것도 sham과 비교해서 마치 엄청난 이야기를 하듯하시는 건 조금 언론플레이 느낌이 있으시네요.

 뭐 재미있는 이야기기는 했습니다. false positive를 배제하기 힘든 것이 clinical study에서는 항상 주의해야 하는 점이니까 그런 부분의 환기로는 괜찮은 이야기는 될 것 같지만. 침에 대해 뭘 얼마나 공부하고 이야기 하시는 건지도 모르겠고, 정말 연구 해보시기는 하고 하는 말인지도 모르겠고... 논문이라고 해봐야 남의 이야기잖아요. 이젠 자신의 이야기를 해보세요.
돗자리 11-04-28 17:44
 203.♡.147.40  
//Think1000

이걸로는 찬물을 끼얹는 수준은 커녕...언발에 오줌누는 정도도 안되니 걱정 안해주셔도 되겠습니다^^;;

어차피 이야기가 침술의 통증효과에 포커스를 주제로 이야기하던 것이며
중반까지의 이야기는 곁다리일 테니 그냥 넘기고,
결국 하시려는 이야기는 "nociception 혹은 anterior cingulate cortex 활성화 연구결과" 같은것도 있는데
겨우 "주관적인 pain에 대해 평가된 자료" 만으로 호들갑이냐....이정도로 요약되겠네요.

결론부터 말씀드리면....의미없는 반론입니다.
지금 하고있는 이야기인 침술의 통증효과에 국한된 논의로 한정지을 때,
의학적 증거로서의 신뢰단계(혹은 신뢰강도)로 보면

후자(pain 평가자료) >>>(4차원의간극)>>>>>전자(기초연구:nociception, anterior cingulate cortex 등등....) 거든요.

의학적 연구방법론의 일반적 단계는 다음과 같습니다.
좀 더 세분화할수도 있겠으나 위의 차이를 설명하기 위한 간략한 구분이지요.

1. 연구주제선정 혹은 concept 포착

2. 기초연구(in vitro)혹은 동물실험

3. 인체임상단계 실험

4. review or meta-analysis

이런 순서로 진행이 됩니다.
각 단계에 해당하는 연구자료나 논문들이 존재하는데요, 이러한 지식들 간에는 분명한 단계가 있습니다.
가령 1,2번에서 아무리 많은 신뢰도 높은 긍정적인 자료를 모아도 3번이나 4번에서 다수의 연구결과가 부정적이라면
그것은 파지티브 네거티브 합산으로 제로(아직은 잘모르겠다)가 되는 것이 아니라 그냥 '네거티브'가 되는 것입니다.
말이 복잡하지 사실 직관적, 상식적으로도 간단히 요약이 되는게
"실험실에서 뭐가 어쩌고 저쩌고 해도 실제 사람에서 효과가 없으면 그냥 별거 아닌것이다" 라는거죠.
그런 기본적인 상식수준의 합리적 판단에서 위와같은 1-4단계의 층위적 신뢰도 차이가 있는 거구요.

이번에 PAIN 지의 한의학연구원 참여논문과 그 commentery 는 4. review or meta-analysis 단계의 강력한 증거입니다.
내용을 보면 아시겠지만, 3단계의 연구에서 긍정적 부정적 study 결과가 혼재하며 그 패턴이 불확실하다....라는 것은
"아무리봐도 침술자체의 통증억제 효과가 위약효과(플라세보) 이상이 되는거 같지는 않다." 라는 결론을 준다는 거지요.
이는 1,2,3 단계의 기존의 발표된 신뢰있는 자료들의 총합을 가지고 판단한 것이기 때문에
1,2,3 단계의 자료를 하나씩 들고와서 아무리 들이대 봐야 반박이 전혀 되지를 않습니다.

....지금 그렇게 들이대고 있다는 거구요.

앞에서도 검은고양이 님이 3단계의 자료를 달랑 하나 가지고 와서 반론이라고 해봐야 아무 소용 없던것과 마찬가지로
Think1000 님이 언급한 2단계 기초실험(nociception, cortex 등등) 자료 또한 4단계 review결론에 전혀 타격을 주지 못합니다.
물론 뾰족한 침으로 찌르는 행위가 몸에서 어떤 생리 생화학적 반응을 주는지에 대해서는 시사성이 있을 수 있으나
어차피 그것이 결국 "인체에서 통증억제 효과가 있는지 탐구" 를 위한 목적에 대해 생각해 본다면,
4단계의 강력한 증거가 있는 마당에는....적어도 임상적으로는 별 의미가 없는 거지요.

일반적인 임상과학 의과학...혹은 자연과학 하는 사람들이라면 이런 단계적 증거의 차이를 이해하고 있지요.
그래서 굳이 이러한 연구방법론에 대한 지리멸렬한 이야기 까지 하지 않아도
애초에 그런 수준낮은 반론시도(낮은 단계의 자료를 가지고 높은 단계의 증거를 반박) 를 하지 않기 때문에
굳이 설명하지 않는 것입니다. 그렇다고 그런 단계가 없는건 아니지요.

특정 부류의 학자(아마도 위에 언급한 true believers 같은...) 분들께는
이런 것까지 굳이 설명드려야 되는가 봅니다.ㅎㅎㅎ
답답한 마음에 이래저래 딴지 걸어보고 싶은 마음이 동하시는 건 이해합니다만,
이번 건은 너무 강력해서 함부로 물타기 하기도 어렵지 않을까 싶네요.
저도 침술의 효과에 이래저래 의문이 있었지만, 이런 강력한 페이퍼가 나올거라고는 차마 생각 못했거든요ㅎ
그것도 분명한 의도를 폴폴 풍기는 editor 요청 코멘터리까지 포함해서 말이죠...

의학연구에서 이쯤되는 evidence 라면....치료의 기본 근거가 뿌리부터 흔들리는 수준입니다.
이런 중요한 문제를 고작 "재미있는 이야기" "false positive를 주의하자는 환기" 정도로 받아 들인다는건
아마도 단순한 무지이거나, 의도적 혹은 무의식적인 무시겠지요...
사실 이런 부분이 있기 때문에 한의학 관련 토론이 재미있는 거 아니겠습니까ㅎㅎ

이런 질 낮은 반박시도를 너무도 자주 보니 너무 답답한 마음에
True believers 여러분께 힌트를 하나 드리지요^^....
이번 발표에 대해 대항할 수 있는 방법은 다음과 같습니다.
1,2,3 단계 싱글 페이퍼가 아닌
그 전단계를 모두 종합한 4단계의 review 혹은 meta-analysis 의 수준에서
"이러이러한 지금까지의 연구를 종합해 볼 때 침술의 통증억제 효과는
플라세보 효과를 충분히 뛰어넘으며 비용대비 효과로 기존의 다른 통증치료에 비해
우월 혹은 동등한 통증조절 도구임을 알 수 있다" 라는 내용의 강력한 반대분석결과를 찾으시면 됩니다.
물론 저는 아직까지 이런 결과를 본 적은 없지만....어딘가 있을지 또 누가 알겠습니까.

아, 참고로 PAIN 지의 impact factor 는 3점~5점 정도입니다.
이왕이면 이 수준 이상의 레벨의 저널에서의 자료라면 더 믿을만 하겠네요^^

3줄요약
찬물 끼얹는거 전혀 아니니 걱정안해도 됨.
임상연구에는 단계가 있고 각 단계의 증거는 차별적 강도를 가짐.
이번에 나온 페이퍼를 반박하려면 기초연구/단일스터디 같은 약한거 말고 4단계 강도의 반대연구결과가 있어야 함...

ps) 쓰다보니 Harriet Hall M.D. 의 True believers 라는 표현 참 유용하네요....앞으로 요긴하게 쓰일 것 같습니다^^;;
Think1000 11-04-28 23:37
 61.♡.239.197  
뭐... 길게 적어 봐야 다른 이야기로 다시 흘러 갈 것 같으니 짧게만 말합니다

EBM 좀 하시는 것 같은데 systematic review와 journal의 방향성에 대해서도 고려하셔야죠? 설마 impactor factor라는 발상으로 저널을 평가하는 게 정말 객관적 관점이라고 생각하시는 건 아니겠지만 토의에서 상대방을 누르기 위해 그냥 알고도 슬쩍 넘어가신 거라고 생각하겠습니다. 어차피 bias를 가지고 있는 사람과 이야기 하는 것도 피곤하니까요. 뭐 true believer라는 이야기를 하시는데 제가 보기엔 그 쪽이야 말로 지금 무슨 말을 하든지 간에 내 편 아니면 적 밖에 없는 사고 방식인 것 같군요.
뭔가 제대로 착각하고 계신 것 같은데 정말 객관적으로 말씀하셨다면 제가 동의했을 겁니다.

침술의 효과는 pain control 만으로 설명할 수 없는 현상이며 pain이라는 subjective 한 지표를 기준으로 마치 모든 침술자체의 효과를 부정하는 듯한 언사가 적절하지 못 하다는 말을 자연스럽게 흐려 버리시는군요.

객관성이란 명확하고 철저한 자기 검증에서 시작하는 것입니다.
evidence의 레벨을 이야기 하시는데요. sham이 acupuncture에 대한 real control이냐고 물어 봤잖아요? 그리고 sham과 acupuncture 사이의 병리적 상황의 차이에 대해서 물어 본 거잖아요? evidence 수집과 탈락 자체에 대한 의문을 제시했을 경우, evidence로 제시된 systematic review는 반드시 그 의문에 대한 해답을 제시할 수 있어야 합니다. 그게 그 evidence를 상위에 놓는 이유잖아요.

 그리고 evidence 자체가 수집 목표에 명확히 pain으로 제한하고 RCT(sham)으로 설정되어 있는데 그것으로 침 전체가 효과가 없는 치료란 식으로 이야기 하셨으면 그 뒷처리도 하셔야죠? 아니면 제목을 pain으로 제한된 영역이라고 분명히 밝히시던지요.
소 나 무 11-05-13 10:09
 210.♡.148.141  
대체 저거 번역을 누가 했는지는 모르겠는데 제목부터

 왜 번역 부분에 빠진 부분이 있는지 모르겠습니다.

Acupuncture for Pain No Be-tter Than Placebo and Not Without Harm
According to New Study Published in PAIN®

(통증에 대해서는) 침술은 플라시보 보다 낫지 않으며 무해하지도 않다.



====> 이걸 왜 앞의 통증은 빼놓고 그럴듯 하게

    [침술은 플라시보 보다 낫지 않으며 무해하지도 않다.]

이렇게 확대로 넘어가는지 모르겠습니다.
 
 



 
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